Ce este avortul?
Avortul este definit ca o pierdere spontană a unei sarcini intrauterine, care apare înainte ca fătul să fie viabil, adică să poată supraviețui în afara uterului. În prezent, limita viabilității este stabilită la 24 de săptămâni gestaționale, dar probabil că se va schimba odată cu evoluția îngrijirilor neonatale.
AVORTUL ESTE CEA MAI FRECVENTĂ COMPLICAȚIE A SARCINII!
Statisticile ne arată că până la un sfert din sarcinile cunoscute – 24% se termina cu avort. Totuși, numarul real este probabil mai mare deoarece multe dintre avorturi au loc devreme în sarcină, inainte ca femeia sa realizeze că este gravidă.
Avorturile pot fi împărțite în avorturi precoce (la mai puțin de 12 săptămâni gestaționale) sau tardive (între 13-24 săptămâni gestationale). Avortul repetat sau boala abortivă este de obicei definit ca apariția a trei sau mai multe avorturi consecutive și afectează 1% dintre femeile de vârstă reproductivă. În unele țări europene și în Statele Unite, avortul repetat este definit ca fiind două sau mai multe avorturi, consecutive sau nu.
De obicei avorturile se rezolvă în mod spontan, fără tratament, și rareori provoacă complicații materne severe. Deși avortul este un eveniment relativ frecvent, nu înseamnă că este ușor de acceptat, pierderea unei sarcini având adesea un consum emoțional important, atât pentru femeie, cât și pentru partenerul ei.
Deseori, tratamentul avorturilor este unul conservator iar medicii oferă informații cu privire la opțiunile de management disponibile și asigură sprijin pe parcursul monitorizării.
Ce provoacă avortul?
Anomaliile cromozomiale sunt depistate in 50-85% din avorturile spontane, reprezentând cauza cea mai frecventă a avortului în primul trimestru. Trisomiile (prezența unui cromozom în trei copii în AND-ul sarcinii) reprezintă aproximativ două treimi dintre acestea, iar riscul de trisomie crește odată cu creșterea vârstei mamei.
Alte cauze mai puțin frecvente ale avortului include tulburări ale coagulării sângelui, precum sindromul antifosfolipidic, anumite trombofilii moștenite și anomalii uterine congenitale (malformații) sau dobandite, precum fibroame, sinechii etc. Riscul de avort spontan este crescut la femeile cu diabet de tip 1 necontrolat sau cu afecțiuni tiroidiene. Femeile obeze care rămân însărcinate după un tratament pentru infertilitate au un risc mai mare de avort spontan. Riscul de avort spontan a mai fost legat de condițiile socio-economice, consumul de cofeină, fumatului sau consumul de alcool.
Cum este diagnosticat avortul?
Simptome, evaluare medicală
Sângerarea vaginală și dispariția simptomelor de sarcină (tensiunea mamară, somnolența, constipația și altele) sunt sugestive pentru avort. Avortul este clasificat, în mod traditional, pe baza manifestărilor clinice, în amenițare de avort, iminență de avort, avort incomplet și avort complet.
Examinarea ginecologică are un rol limitatpentru a stabili diagnosticul de avort spontan și poate fi omisă la femeile care se prezintă cu sângerare vaginală ușoară sau moderată în sarcina incipientă. În aceste cazuri, ecografia este mai utilă și este examinarea principală utilizată pentru a evalua viabilitatea sarcinii.
Examenul cu speculul sau valvele este încă indicat la femeile care prezintă hemoragie importantă și semne de dezechilibru cardiovascular, deoarece se poate cuantifica mai bine cantitatea sângerării, se pot detecta resturi ovulare care se elimină prin colul uterin și astfel este facilitată îndepărtarea imediată a acestora sau poate fi practicat un chiuretaj care să oprească o sângerare masivă.
Examinarea ecografică transvaginală a devenit standardul acceptat pentru evaluarea femeilor cu suspiciune de complicații ale sarcinii incipiente. Clasificarea ecografică a avortului se bazează exclusiv pe aparențele morfologice ale sarcinii și nu ține cont de cantitatea de sângerare vaginală sau de evaluarea clinică.
Sarcina oprită din evoluție și sacul gol
Sarcina oprită din evoluție și sacul gol (descrise și ca avort silențios, sac gol, sarcina cu ou clar) se referă la stadiul incipient în cursul unui avort spontan, când sarcina este încă prezentă în cavitatea uterină. Diagnosticul se bazează fie pe absența unui embrion într-un sac gestational, fie pe absența activității cardiace embrionare. Principala dificultate este evitarea confundării unei sarcini intrauterine incipiente normale, cu un avort silențios.
Deoarece diagnosticul ecografic se bazează pe constatări negative, riscul de eroare de diagnostic este mare. Acest lucru se întâmplă în special la femeile care au cicluri neregulate, care concep în timp ce iau contraceptive hormonale sau care au avut mai puțin de trei menstruații de la ultima sarcină. Riscul de diagnostic eronat este de asemenea crescut la femeile cu uter retroversat, anomalie uterină congenitală, fibroame uterine, sindrom aderențial intraabdominal după cezarianele anterioare sau alte intervenții chirurgicale pelvine, care afectează poziția uterină. Diagnosticarea greșită a unei sarcini normale ca avort poate duce la întreruperea unei sarcini normale dorite. De aceea, se recomandă confirmarea diagnosticului dupa o reevaluare la 7-14 zile.
O altă situție în care se folosește monitorizarea ecografică este aceea a femeilor fără simptome, dar cu antecedente de avort spontan la sarcinile anterioare, cărora li se poate efectua un examen ecografic la câteva săptămâni după diagnosticarea sarcinii, pentru a reduce anxietatea și pentru a le confirma că sarcina evoluează normal.
Avortul incomplet
Diagnosticul ecografic al avortului incomplet se bazează pe identificare unor fragmente de sarcină rămase în uter sau identificarea unei grosimi endometrului anormal de mare. De multe ori este necesară o evaluare ecografică special, cu modul Doppler, pentru a identifica vase de sânge caracteristice la nivelul zonelor suspecte.
Avortul complet
Diagnosticul de avort complet se stabilește în cazurile în care la examenul ecografic nu se mai identifică nimic din sarcina constatată anterior. Este un diagnostic cert numai la femeile la care evaluarile ecografice anterioare au confirmat o sarcină intrauterină. Dacă însă nu a fost efectuată o ecografie anterior, sarcina trebuie considerată drept „sarcină cu localizare necunoscută” și femeia trebuie monitorizată în dinamică cu ajutorul ecografiei și markerilor biochimici (determinări din sânge).
Markerii biochimici nu sunt folosiți în mod obișnuit în diagnosticul avortului. Cu toate acestea, sunt utili pentru a confirma diagnosticul de oprire din evoluție a sarcinii la femeile la care aspectele ecografice nu sunt concludente.
Concentrațiile de HCG (gonadotropină corionică umană) din serul matern în general se dublează la fiecare 1,4-1,6 zile până in ziua 35 a sarcinii și apoi se dublează la fiecare 2,0-2,7 zile din a 35-a zi până in a 42-a zi. Analiza hormonului nu trebuie utilizată singură pentru a diferenția sarcinile viabile de cele ne-viabile. Dar la femeile cu aspecte ecografice neconcludente, scăderea valorilor gonadotropinei corionice poate diagnostica un avort complet cu o sensibilitate de 93-97%.
Rolul diagnostic al chiuretajului și al examenului histopatologic
În această eră a investigațiilor neinvazive, precum ecografia, chiuretajul nu este utilizat în mod obișnuit pentru a diagnostica un avort spontan. Cu toate acestea, la femeile care optează pentru extragerea chirurgicală a fragmentelor de sarcină neavortate, țesuturile rezultate in urma chiuretajului uterin sunt trimise de rutină pentru examen histologic pentru a confirma diagnosticul sarcinii intrauterine și pentru a exclude o sarcină anormală, patologică, precum cea molară.
Semne de alarmă
Recomandăm prezentarea într-un serviciu de îngrijiri a tuturor femeilor cu sarcină incipientă care resimt durere pelvină sau sângerări pe cale vaginală.
Este important ca femeile sa se prezinte la cel mai apropriat Serviciu de Urgență dacă prezintă astfel de simptome severe sau semne de instabilitate cardiovasculară (amețeală, palpitații, stare de leșin) sau infecție (febră).
Aceste simptome pot semnala prezența unei hemoragii importante consecutivă avortului, infecția sarcinii sau fragmentelor acesteia din uter, sau o sarcină extrauterină, nediagnosticată, complicate prin ruptură și hemoragie internă.
Prevenția avortului
Nu există dovezi medicale că avortul poate fi prevenit prin repaus la pat sau prin administrarea de suplimente de vitamine.
Ajutorul dat de antispastice ori progesteron este de asemenea controversat. Totuși, cum efectele adverse sunt neglijabile, de multe ori astfel de tratamente sunt prescrise și imbunătățesc confortul gravidei.
TRATAMENTUL AVORTULUI
Tratamentul expectativ este deseori preferat de femeile care doresc o abordare naturală. Devine o opțiune din ce în ce mai popular, recomandandu-se să aștepte două săptămâni pentru ca avortul să se finalizeze. Este permis să se continue cu managementul expectativ chiar și peste aceasta perioadă, dacă nu există semne de infecție.
Tratamentul medicamentos este opțiunea aleasă de 20-30% dintre femei. Medicamentele utilizate pentru a induce avortul sunt reprezentate de mifepriston, un anti-progesteron administrat oral, în combinație cu misoprostol, o prostaglandină administrată oral, vaginal, sublingual sau rectal, în doză unică sau multiplă. Aceste medicamente determină detașarea sarcinii de uter, înmuierea și deschiderea colului uterin și induc contracții uterine care să evacueze sarcina sau fragmente ale acesteia, reținute în uter.
Eficiența managementului medicamentos depinde de tipul de avort, de dozele de medicament și calea de administrare. Datele din studiile de specialitate arată că managementul medicamentos evită necesitatea unei intervenții chirurgicale la 70-90% dintre femeile cu avort spontan precoce.
Tratamentul medicamentos poate fi urmat atât în regim ambulatoriu cât și în regim de spitalizare.
Avantaje. Avortul medical are avantaje importante pentru viitorul fertil al femeii. Faptul că nu este invaziv și nu presupune dilatarea forțată cu instrumente a colului uterin, reduce apariția de probleme uterine precum sinechiile sau incompetența cervicală, care pot impiedica obținerea sau păstrarea unei sarcini ulterioare. De asemenea, cu terapia medicamentoasă se evită intervenția chirurgicală, precum și nevoia de anestezie. Totuși, procedura de avort medicamentos are o durată mai mare și un final imprevizibil.
Efectele secundare includ greață la 22-35% dintre femei, febră în 15%, diaree în 6-21,2% și vărsături în 7%.
Ce se întâmplă după administrarea pastilelor pentru avort?
Durerile sub formă de contracții uterine și sângerarea încep de obicei în câteva ore de la administrarea misoprostolului. Sângerarea poate continua până la trei săptămâni., iar sângerarea abundentă care necesită intervenție chirurgicală de urgență apare la 1% dintre femeile tratate. Se recomandă o reevaluare în absența sâgerării la 24 de ore de la inițierea tratamentului pentru a decide cu privire la ritmul de administrarea ulterioară. Femeile care sângerează mai mult de trei săptămâni ar trebui, de asemenea, să fie reevaluate clinic pentru a exclude persistența produselor de concepție dar și a sarcinii molare – o formă de sarcină patologică care asociază sângerări crescute și persistente.
Complicații și eșec al avortului medicamentos
Chiuretajul sau aspirația cavității uterine de urgență se impune în cazul femeilor la care apar sângerări excesive în timpul avortului, sunt instabile hemodinamic, sau cu suspiciune de boală trofoblastică gestațională – o formă de sarcină patologică care predispune la sângerări masive și care trebuie confirmată histologic, pentru monitorizare și tratament ulterior.
În cazurile în care managementul conservator a eșuat, adică sarcina sau fragmentele acesteia nu au fost expulzate, femeile stabile clinic pot alege între o nouă administrare de medicamente sau intervenția chirurgicală – aspirație sau chiuretaj, pentru evacuarea uterului.
Tratamentul chirurgical
Intervenția chirurgicală se realizează prin chiuretaj sau aspirație, sub analgezie locală sau generală într-o sală specială de intervenții.
Tehnici chirurgicale de întrerupere a sarcinii
În cele mai multe cazuri, pregătirea preoperatorie a colului uterin determină o durată mai scurtă a procedurii și o scădere a intensității durerii. Întreruperea sarcinii se face prin dilatarea inițială a colului, cu ajutorul unor instrumente metalice, denumite dilatatoare, care sunt introduse în col pentru a-l dilata, repetat, cu diametru progresiv, până este atinsă dilatația potrivită pentru vârsta sarcinii. Apoi prin colul dilatat, se evacuează conținutului uterin – sarcina prin chiuretaj sau aspirație sau prin ambele metode. De obicei procedura necesită analgezie sau sedare.
Chiuretajul aspirativ presupune folosirea unei canule atașată la un aspirator medical care realizează presiune negativă – vacuum, care dezlipește de uter fragmentele de sarcină și le aspiră.
Chiuretajul instrumentar folosește chiureta, un instrument tăietor care raclează (taie) fragmentele de sarcină de pe peretele uterin și le extrage prin colul uterin dilatat.
Complicații. Chiuretajul – instrumentar sau aspirativ – este recomandat înainte de 14 săptămâni gestaționale. Probabilitatea de apariție a complicațiilor crește după primul trimestru și include perforație uterină, lacerație cervicală, hemoragie, îndepartarea incompletă a fătului sau placentei și infecții postoperatorii. Perforațiile uterine sunt totuși rare dacă instrumentele sunt manevrate cu blândețe.
Dezavantaje. Faptul că această manevră este invazivă și presupune dilatarea forțată cu instrumente a colului uterin, crește probabilitatea apariției unor probleme uterine precum sinechiile sau incompetența colului uerin, care pot împiedica obținerea unei sarcini sau predispun la complicații în sarcinile ulterioare, precum avort, sarcină extrauterină, placenta previa, placenta hiperaderentă (accreta).
La ce să vă așteptați în perioada de recuperare?
Perioadele menstruale normale se reiau, de obicei, într-o lună sau două după avort. Reluarea activității sexuale este permisă odată ce sângerarea s-a oprit. De asemenea este permisă obținerea unei sarcini fără a fi necesară o perioadă de pauză după avort. Deoarece majoritatea avorturilor sunt cauzate de anomalii cromozomiale sporadice, nerepetitive, femeile nu trebuie să fie investigate de rutină pentru cauze de avort mai puțin frecvente, decât dacă prezintă avorturi recurente (2-3 consecutive).
