Particularități ale ecografiei din ultimul trimestru de sarcină
Ultimul trimestru al sarcinii, al III-lea, începe după 28 săptămâni și durează până la naștere. În această perioadă organismul fătului crește progresiv și își maturizează funcția diferitelor organe, astfel încât să permită existența autonomă, după naștere.
Din punct de vedere ecografic, examinarea devine mai dificilă datorită unor multiple cauze:
- Cantitatea mai redusă de lichid amniotic, în raport cu fătul. Fătul este într-o poziție oarecum înghesuită, având mai puțin spațiu și acoperă cu membrele sale o bună parte a corpului.
- Relativa fixitate a poziţiei fetale. Fătul nu își schimbă poziția prea mult, așa încât anumite zone nu pot fi vizualizate.
- Densitatea osoasă crescută. Osificarea crescută de la această vârstă maschează o bună parte din structura organelor interne.
Când se preferă evaluarea ecografică în trimestrul al treilea?
În sarcinile fără riscuri cunoscute, evaluarea ecografică se realizează ideal la 32 săptămâni, cu limite între 30 şi 34 de săptămâni. Frecvent, medicii curanți indică ecografii seriate în trimestrul al treilea, pentru motive care sunt detaliate în cele ce urmează.
Care sunt scopurile ecografiei din trimestrul al III-lea?
Scopul principal al ecografiei din ultimul trimestru de sarcină este acela de a evalua bunăstarea fetală. Importanța evaluării bunăstării fătului în trimestrul al treilea se datorează faptului că acesta are o dezvoltare mult accelerată față de trimestrele anterioare, ajungând de la puțin peste un kilogram, la 3-4 kilograme, în intervalul unui singur trimestru. Așadar, nevoile fătului sunt mult mai mari față de cele anterioare, ceea ce îl face mai vulnerabil la situațiile în care, din diverse motive, nutriția sa nu este adecvată. Astfel, în diverse condiții care afectează schimburile dintre mamă și făt, pot apare diverse grade de suferință fetală, care pot evolua către stadii avansate, care se pot solda cu sechele fetale sau chiar moartea fătului în uter. Din aceste motive, evaluarea stării de bine a fătului este principalul obiectiv al ecografiei din trimestrul al treilea.
Un scop secundar este acela de a evalua anumiți parametri de morfologie fetală. Datorită motivelor menționate anterior, evaluarea morfologică fetală nu este facilă în trimestrul al III-lea. Pe de altă parte, ar fi puțin justificată, prin faptul că în cazul descoperirii unor malformații chiar grave, opțiunea întreruperii sarcinii nu este etică și nici legală la această vârstă de sarcină. Totuși, protocolul nostru prevede evaluarea unor caracteristici morfologice deoarece sistemele fetale, precum cel cardio-vascular, sistemul nervos central (creierul), musculo-scheletal ș.a. au o dezvoltare și dinamică importante pe toată durata sarcinii, ceea ce presupune posibilitatea apariției unor anomalii tardive chiar și în ultima parte a sarcinii. Descoperirea acestora ar putea aduce beneficii în sensul:
- Cunoașterii acestor patologii de către cuplu, fapt care ar reduce impactul psihologic asupra părinților la naștere;
- Cunoașterii patologiei de către medicul curant, fapt care ar putea avea implicații asupra momentului nașterii și locul acesteia. Spre exemplu, în cazul unor anomalii cardice, nașterea ar trebui să se producă în centre care au capacitatea de a interveni chirurgical în asemeena situații patologice.
Ecografia de trimestrul al treilea crește astfel rata detectării malformaţiilor fetale prin faptul că pot fi depistate anomalii ce nu erau prezene sau nu au putut fi detectate anterior, dar fără ca rata de depistare să depăşească media de 56%. Trecerea în revistă a anatomiei fetale se realizează în măsura în care acest lucru este posibil la acest moment.
Un alt scop al ecografiei din ultimul trimestru este acela de a oferi un bilanț cu privire la calea de naștere. Decizia medicului curant cu privire la calea de naștere, naturală (vaginală) sau prin operație cezariană poate fi influențată de anumiți caracteristici ecografice fetale – precum greutatea estimată, starea de bine și poziția acestuia, sau ale anexelor fetale: localizarea anormală a placentei, lipsa sau cantitatea redusă a lichidului amniotic, localizarea cordonului și vaselor acestuia impropriu pentru nașterea naturală. De asemenea, caracteristicile materne sunt importante, precum prezența unor tumori genitale (cum sunt fibroamele uterine) pot împiedica nașterea naturală prin localizarea și dimensiunile lor.
Cum se evaluează bunăstarea fetală?
Bunăstarea fetală este evaluată pe baza unor parametri și scoruri care se referă la normalitatea creșterii și dezvoltării fetale, la activitatea fetală, denumită scor biofizic și fluxurile vasculare care asigură oxigenarea și nutriția fătului.
Evaluarea curbei de creștere se realizează prin evaluarea creșterii și greutății fetale în comparație cu estimările anterioare. Acesta este un deziderat nu doar în estimarea dezvoltarea normale a acestuia, dar și în cadrul bilanțului pentru calea de naștere. Până la aproximativ 28 săptămâni, adică începutul trimestrului al III-lea, feții au în general o greutate și curbă de creștere similare. După această vârstă începe să se dezvolte țesutul adipos și apar diferențe în greutate, unii feții tinzând să fie mai mici, iar alții mai mari. Există limite destul de largi în care greutatea unui făt poate să varieze la o fiecare vârstă de sarcină, fără ca aceasta să fie anormal de mică sau mare. De reținut, de exemplu, greutatea considerată normală la naștere este între minim 2500-2700 grame și maxim 3700 – 4000 grame. Totuși, există limite ale normalului, iar în cazul feților cu greutate mai mică decât limita inferioară a normalului poate fi prezentă o restricție de creștere a fătului datorată unei suferințe. Dimpotrivă, un făt cu greutate excesiv de mare pentru vârsta de sarcină este denumit macrosom, ceea ce impune anumite măsuri cu privire la investigarea gravidei și stabilirea calei de naștere.
Greutatea fetală se estimează prin măsurarea dimensiunilor capului, a abdomenului și a femurului – osul coapsei. Pe baza acestor măsurători efectuate de examinator, un algoritm de calcul conținut de ecograf estimează greutatea fetală, cu o marjă de eroare de 10-15%.
Evaluarea creșterii fătului se face prin raportarea dimensiunilor și greutății acestuia la evaluările anterioare, în special la ecografia de datare, din primul trimestru. Dată fiind marja mare de eroare a ecografiei din trimestrul al treilea în ce privește vârsta sarcinii, precum și potențialele tulburări de creștere ale fătului în ultima parte a sarcinii, este foarte de important ca medical ginecolog să aibă un reper sau termen de comparație anterior în sarcină.
Există și posibilitatea unui făt mic constitutional, atunci când feții sunt mici, dar normali și sănătoși, iar starea lor generală este bună. Capacitatea copilului și adultului de a crește sunt determinate genetic, la fel și gradul de dezvoltare a fătului și greutatea sa la naștere. În astfel de cazuri, de multe ori părinții nu sunt foarte înalți, iar greutatea acestora la naștere a fost redusă.
Evaluarea activității fetale intrauterine, sau a scorului biofizic ecografic, se realizează cu ajutorul mai multor parametri care cuantifică mișcările fetale active, mișcările respiratorii, tonusul fetal și lichidul amniotic.
- Atunci când există o suferință fetală, mișcările fetale și tonusul sunt global reduse, astfel încât energia acestuia să fie conservată pentru funcțiile vitale, care îi permit supraviețuirea.
- Lichidul amniotic este format în mare parte prin excreția renală fetală (urinat), iar normalitatea acestuia depinde de capacitatea rinichilor fetali de a avea o funcție normală, care la rândul ei depinde de bunăstarea fătului. Atunci când fătul este impropriu perfuzat, adică hrănit, perfuzia renală este redusă prin mecanisme fiziologice, înnăscute, în detrimentul unor organe importante, precum creierul și inima. Acest mecanism de adaptare la situații de stres conduce la o scăderea funcției renale redus și implicit la o scădere a cantității de lichid amniotic.
Fluxurile vasculare care asigură oxigenarea și nutriția fătului sunt evaluate în scopul estimării bunăstării fătului, adică a modului în care este alimentat. Cu ajutorul unor tehnici ecografice se investighează modul în care uterul este perfuzat (irigat) de către organismal matern prin arterele uterine, modul în care fluxurile de sânge dintre făt și placentă se desfășoară normal, prin cordonul ombilical și modul în care fluxul de sânge primit de făt se repartizează normal în organismul acestuia.
Completarea evaluării bunăstării fătului poate presupune și investigația cardiotocografică (non-stress testul). Acesta presupune înregistrarea ritmului cardiac fetal într-o perioadă de 20-40 de minute, în funcție de vârsta gestațională, la care se studiază frecvența de bază, variabilitatea acestuia și reactivitatea – adică modificările înregistrate în timpul mișcărilor fetale.
În situația depistării unui grad de suferință fetală, gravidei i se propune o monitorizare mai frecventă, care uneori poate impune chiar spitalizarea.
În cazul descoperirii unei anomalii fetale se propune gravidei sau cuplului o consilere extinsă, în care roluri importante au și alți specialiști: pediatrul sau chirurgul pediatru și geneticianul. Astfel, cuplul poate primi toate informațiile de care are nevoie cu privire la problemele respective: gravitate, investigații postnatale și soluțiile terapeutice și prognosticul acestora.
